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<title> Modyfikuj swoje dane </title>
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<h1>Zmień dane personalne</h1>
<br />
<?php 
if (!isset($_SESSION)) session_start();
?>
 <!--BEGIN #signup-form -->
    <div id="signup-form">
        
        <!--BEGIN #subscribe-inner -->
        <div id="signup-inner">
        
        	<div class="clearfix" id="header">
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	name='pacjent_zmien_dane'
	action='pacjent_zmien_dane_form2.php'
	method='post'>
	
<fieldset>
		
		<table>
	<tr><td>
	
	<label for="imie">Imię </label></td><td>
	<input id="imie" type="text" name="imie" value="" size="15" /> <?php echo "<font color='green'>".$_SESSION['imie']."</font>"; ?> </td></tr>
	<tr><td>

	<label for="nazwisko">Nazwisko: </label> </td><td>
	<input id="nazwisko" type="text" name="nazwisko" value="" /><?php echo "<font color='green'>".$_SESSION['nazwisko']."</font>"; ?></td></tr>
	<tr><td>
	<label for="pesel">PESEL: </label></td><td>
	<input id="pesel" type="text" name="pesel" value="" /> <?php echo "<font color='green'>".$_SESSION['pesel']."</font>"; ?></td></tr>
	<tr><td>
	<label for="ulica">Ulica: </label></td><td>
	<input id="ulica" type="text" name="ulica" value="" /> <?php echo "<font color='green'>".$_SESSION['ulica']."</font>"; ?></td></tr>
	<tr><td>
	<label for="nr_domu">Nr domu: </label></td><td>
	<input id="nr_domu" type="text" name="nr_domu" value="" /> <?php echo "<font color='green'>".$_SESSION['nr_domu']."</font>"; ?></td></tr>
	<tr><td>
	<label for="nr_domu">Nr mieszkania: </label></td><td>
	<input id="nr_mieszkania" type="text" name="nr_mieszkania" value="" /> <?php echo "<font color='green'>".$_SESSION['nr_mieszkania']."</font>"; ?></td></tr>
	<tr><td>
	<label for="kod">Kod pocztowy: </label></td><td>
	<input id="kod_pocztowy" type="text" name="kod_pocztowy" value="" /> <?php echo "<font color='green'>".$_SESSION['kod_pocztowy']."</font>"; ?></td></tr>
	<tr><td>
	<label for="miasto">Miasto: </label></td><td>
	<input id="miasto" type="text" name="miasto" value="" /> <?php echo "<font color='green'>".$_SESSION['miasto']."</font>"; ?></td></tr>
	<tr><td>
	<label for="telefon">Telefon: </label></td><td>
	<input id="nr_telefonu" type="text" name="nr_telefonu" value="" /> <?php echo "<font color='green'>".$_SESSION['nr_telefonu']."</font>"; ?></td></tr>
	
	
	</table>
	<br />
	<br />
	<br />
	<input id = 'submit' type="submit" name="submit" value="Potwierdź" />
	<br />
	<br />
	
	</fieldset>
	<br>
	
	
	</form>
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        </div>
          
    </div>
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